붙  임 2. 청년정신건강 조기중재사업 대상자 추천서.

‘청년정신건강 조기중재사업’ 대상자추천서

청년정신건강 조기중재사업 ‘EGG(Early mental illness guardian group) Project’의 원활한 진행을 위해 대상자 추천서를 받고자 하오니 협조 부탁드립니다.

1. 추천기관

기관명*			연락처*
담당자 정보	성명
	휴대폰
	E-mail

2. 피추천자

성명*		성별*		생년월일*
주소*
진단명*		전화번호*	(집)
발병시기			(휴대폰)

〔개인정보 수집 이용에 대한 동의〕*
수집하는 개인정보항목	이름, 소속, 직종, 기관연락처, 개인연락처
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 아래와 같은 목적을 위해 사용합니다. ➀ 접수 시 본인확인에 이용 : 이름, 소속, 직종 ➁ 참가자와의 의사소통 및 정보전달 등에 이용 : 기관연락처, 개인연락처
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 및 이용기간은 동의일로부터 정신건강서비스 종료일까지 이용, 정신보건사례관리시스템에 근거 등록자 관련 기록보관 10년에 따라 보관 후 폐기됩니다.
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3. 추천내용
정신건강 평가	주 호소 문제, 자살 위험성 유무 등 내용 작성
추천사유	추천 사유 작성

4. 추천 서비스 유형
‘청년정신건강 조기중재사업’ 서비스	□ 개별상담(인지상담) □ 정신건강교육 □ 사회기술 및 정서관리 프로그램 □ 가족지원서비스 □ 자조모임(동료지지) □ 기타( )

위 대상자를 ‘청년정신건강 조기중재사업’ 대상으로 추천합니다.

2021년      월      일

담당자:            (인)