붙   임 2. ‘온기를 전해요’ 서비스 대상자 추천서

정신장애인 동료지원가 양성 사업 및 독거정신질환 대상자 영양개선사업 ‘온기를 전해요’ 서비스대상자 추천서

1. 추천 기관

기관명*			연락처*
담당자 정보	성명
	휴대폰
	E-mail

2. 서비스 대상자 기본 정보

서비스 대상자 기본정보 ※ 2021년 기준	성명		생년월일
	성별		진단명
	거주 형태	□ 자가 □ 전세 □ 임대 □ 기타	독거 상태	□ 무 □ 유
	전화번호
	주소

서비스 대상자 가정환경 정보
경제상황	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 비수급
의료보장	□ 의료보호(1종) □ 의료보호(2종) □ 직장의료보험 □ 지역의료보험
외부지원	□ 무 □ 유
	지원기관				지원 종류		(생계비, 교육비 등)		지원 금액		월 원 (일시, 정기)
주 보호자	(대상자와의 관계: )							보호자 연락처
가족사항	관계	성명		생년월일		근로여부		동거여부		비고 (가족력, 참고 사항 등)

〔개인정보 수집 이용에 대한 동의〕*
수집하는 개인정보항목	이름, 소속, 직종, 기관연락처, 개인연락처
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 아래와 같은 목적을 위해 사용합니다. ➀ 접수 시 본인확인에 이용 : 이름, 소속, 직종 ➁ 참가자와의 의사소통 및 정보전달 등에 이용 : 기관연락처, 개인연락처
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 및 이용기간은 동의일로부터 정신건강서비스 종료일까지 이용, 정신보건사례관리시스템에 근거 등록자 관련 기록보관 10년에 따라 보관 후 폐기됩니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 프로젝트 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다. □ 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

3. 사례관리자의 의견

서비스 대상자 추천에 대한 사례관리자 의견

※ 추천 대상자에 대한 정신질환, 약물, 일상생활, 영양 대한 관리 상태 등을 포함하여 기술해주시기 바랍니다.

본 기관은 위 사람을 서비스 대상자로 추천하며, 위의 작성 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2021년		월		일
담당자	:	(인)

부산북구정신건강복지센터 귀중