2021년도	부산북구정신건강복지센터

서포터즈 활동 신청서

성명		소속	(학교/학과)
주민번호		연락처
E-mail
지원분야	사업 및 행사참여/ 블로그 / SNS
서포터즈 활동경험	유 / 무
지원사유	(서포터즈 활동에 대한 계획, 및 포부, 신청이유에 대해 간략하게 적어주세요.)
주의사항	단순 한 호기심이나 1회성 경험을 위한 신청은 금합니다. 활동에 성실히 임하지 않은 경우 봉사시간, 리워드 지급, 사업참여 등 혜택제공이 제한 될 수 있습니다.

위와 같은 사유로 서포터즈 활동을 신청합니다.

개인정보보호법 등 관련법규에 의거하여 개인정보의 수집 이용 목적에 동의합니다.

아동복지법 등에 따른 아동학대 관련 범죄 전력 조회에 동의합니다.

(개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처 등,

개인정보 수집기간: 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉각 삭제합니다.)

지원자 성명:             (서명 또는 인)

2021년  월   일