아동청소년용

의 뢰 서

이름		생년월일			성별
주소				대상자 연락처
학교				학년/반
신체질병	□ 없음 □ 있음 (병명: ) □ 알 수 없음
장애등록여부	□ 없음 □ 있음 (병명: ) □ 알 수 없음
정신과치료경험	□ 없음 □ 있음 (시기: ) □ 알 수 없음
주문제	□ 자살 또는 자해 □ 우울 □ 폭력적인 행동문제		□ 주의력 결핍 및 과잉행동 □ 스마트폰 중독 □ 기타			□ 알코올/약물중독 □ 학교폭력 또는 왕따
보호자명/관계	(관계: )			보호자 연락처
센터 의뢰 동의여부	□ 소아정신건강의학과의 역할에 대해 보호자께 안내했습니다. □ 보호자께 본 기관으로의 의뢰 사실을 알리고 동의를 얻었습니다.

의뢰이유 (중복응답 가능)	□ 정신건강문제 평가(정신건강전문요원 심층상담) □ 사례관리(등록 후 지속적인 상담) □ 프로그램 의뢰 □ 응급개입 (입원 가능 병원 및 입원 절차 안내) □ 기타
대상자 현재 상태 (중복응답 가능)	□ 자살의 위험이 있다. □ 자살 시도를 한 적이 있다. □ 자해를 한 적이 있다. □ 지나치게 산만하여 과제 수행 능력이 떨어진다. □ 컴퓨터(인터넷, 게임)를 과도하게 사용한다. □ 또래 아동들에 비해 발달이 더디며, 과제수행능력이 뒤쳐진다. □ 자기 관리, 위생관리 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. □ 대인관계에 어려움이 있고, 사회적으로 위축되어 있다. □ 남들이 듣지 못하는 소리와 이상한 생각들 때문에 사회생활에 지장이 있다. □ 욕, 난폭한 행위, 습관적 가출 등 문제행동을 보인다. □ 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. □ 지나친 음주, 흡연, 불법적인 약물을 사용하고 있다. □ 정신과 증상이 있는데도 정신과 약물을 복용하고 있지 않다. □ 부모(주양육자)의 정신과적인 문제가 의심된다.(정신질환/정신지체) □ 가정에서의 학대 혹은 방임이 의심된다. □ 기타
종합심리검사 여부	미실시 □	실시 일자	20 년 월 일	실시 기관
	그 외 시행한 검사 :
요청사항 (필요시 작성)
의뢰인	의뢰기관 : 담 당 자 : 연 락 처 :
의뢰일	2024년 월 일