성인용

의 뢰 서

성 명			나이/성별
주 소			대상자 연락처
의료보장	□ 급여1종 □ 급여 2종	□ 차상위 □ 건강보험	신체 질병	□ 무 □ 유(진단명: )
			장애등록여부	□ 무 □ 유
정신과 진단명			정신과 치료력
보호자	□ 무 □ 유(관계: ) □ 연락처 :
센터 의뢰 동의여부	□ 대상자에게 본 기관으로의 의뢰 사실을 알리고 동의를 얻었습니다.

의뢰이유 (중복응답 가능)	□ 정신건강문제 평가(정신건강전문요원 심층상담) □ 사례관리(등록 후 지속적인 상담) □ 프로그램 의뢰 □ 지역사회 자원 연계 □ 응급개입 (입원 가능 병원 및 입원 절차 안내) □ 기타
대상자 현재 상태 (중복응답 가능)	□ 정신질환 진단 또는 의심 □ 우울증 진단 또는 의심 □ 자살의 위험이 있다. □ 자살 시도를 한 적이 있다. □ 자해를 한 적이 있다. □ 과도한 알코올 복용 □ 자기 관리, 위생관리 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. □ 대인관계에 어려움이 있고, 사회적으로 위축되어 있다. □ 남들이 듣지 못하는 소리와 이상한 생각들 때문에 사회생활에 지장이 있다. □ 욕, 난폭한 행위, 습관적 가출 등 문제행동을 보인다. □ 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. □ 정신과 증상이 있는데도 정신과 약물을 복용하고 있지 않다. □ 이해하기 어려운 이상한 행동을 한다. □ 지역사회 내에서 민원 다수 발생 이력이 있다(ex. 저장강박). □ 기타
대상자 정보	- 가족관계 또는 지역사회 지지체계 : - 이용 중인 지역사회 기관 및 서비스 : - 특이 사항 :
요청사항 (필요시 작성)
의뢰인	의뢰기관 : 담 당 자 : 연 락 처 :
의뢰일	2024년 월 일