개인정보 수집 이용 및 제 3자 제공 동의서

1. 동의자

성 명		나 이		성 별
연락처		생년월일

2. 개인정보를 제공받는 기관: 부산북구정신건강복지센터

3. 개인정보파일 수집 및 이용목적: 자살 예방 및 자살 시도방지 정신건강서비스 제공 및 부산시 정신건강사업     관련 업무

4. 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 보호자 연락처, 진단명 이외 대상자가 제공한     병력, 치료, 임상, 재활 및 기타 관련 정보

5. 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일로부터 정신건강서비스 종료일까지 이용, 정신보건 사례관리 시스템에
근거 등록자 관련 기록보관 10년에 따라 보관 후 폐기한다.

6. 개인정보처리의 위탁: 보건복지부, 사회보장정보원 - 정신건강사례관리시스템(MHIS)의 제공서비스에 관련
전자기록 관리 및 시스템 유지보수 등 전산에 관련된 업무

7. 제3자에게 제공: 타 기관 서비스 연계처리 시, 정신건강사업 관련 자료요청 시

8. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용기간: 수집이용 동의일로부터 개인정보의 수집이용목적 달성 시 까지

본인은 개인정보보호법 제17조의 1항에 의거하여 본인의 개인정보를

제3자에게 제공할 것(6,7)을 동의합니다.

□동의함   □동의하지 않음

8. 비밀보장: 제공한 개인정보에 대해서는 비밀이 보장된다. 단, 자・타해 위협이 있을 경우 비밀보장을 할 수 없다.

9. 이용자 및 법정대리인의 권리와 그 행사방법: 이용자 및 법정대리인은 개인정보와 관련하여 전화,
서면 등을 이용해 개인정보 열람, 정정, 삭제 등의 요구를 할 수 있다(단, 외부로 반출할 수 없음). 법에        의해 보관이 의무화된 개인정보는 요청이 있더라도 보관기간 내에는 수정․삭제할 수 없다.

10. 개인정보 동의 확인여부: 개인정보 제공 동의서에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않을 경우에는            정신건강복지센터의 정신건강서비스 제공이 불가능하다.

11. 본 정신건강복지센터에 등록된 개인의 정보파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는

사용 되지 않습니다.

개인정보 동의에 관한 내용을 확인하였습니다.

□확인함   □확인하지 않음

본인은 개인정보 동의에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였으며 부산북구정신건강복지센터에 제공하는 서비스를 받을 것에 동의하며, 개인정보보호법 제12조, 제15조 및 제17조의 규정에 의하여 본인의 개인정보 제공에 동의합니다.

년       월       일

성  명:                        (서명 또는 인)

보호자:                        (서명 또는 인)